Krankentaggeldversicherung – Schutz für Sie und Ihre Angestellten

Wer schliesst den Vertrag mit dem Versicherer ab?

Grossmehrheitlich schliessen Sie als Arbeitgeber für Ihr Personal einen Kollektivvertrag ab, weil dies zu günstigeren Prämien führt und Sie damit die Lohnfortzahlungspflicht nicht selber tragen müssen. Dann schulden auch Sie die Prämien. Die Leistungen hat grundsätzlich der oder die erkrankte Mitarbeitende zugut (direktes Forderungsrecht). In der Praxis ist es aber oft so, dass das Geld an den Arbeitgeber ausgezahlt wird und der es weiterleitet.

Wenn es zu Streitigkeiten kommt, hat die erkrankte Person an sich das Recht, das Taggeld rückwirkend von der Versicherung einzufordern. Die KTG-Versicherung würde in einem solchen Fall von Ihnen das ausgezahlte Taggeld zurückfordern und sie müssten die bereits weitergeleiteten Leistungen beim Mitarbeiter einfordern. Solche Komplikationen sind allerdings selten; sollten Sie sich damit konfrontiert sehen, holen Sie besser rechtliche Beratung ein. 

Wenn Sie keinen Versicherer finden

In Ausnahmefällen kommt es vor, dass ein KMU wegen zu vieler Schadenfälle keinen Versicherer mehr findet. Das kann beispielsweise passieren, wenn Sie chronisch kranke Mitarbeitende beschäftigen oder auch wenn sich Einzelfälle über einen längeren Zeitraum hinweg häufen. 

Wenn Sie keinem GAV unterstehen, der ein KTG-Obligatorium vorsieht, sind Sie in diesem Fall einfach verpflichtet, die vertraglich zugesicherten Leistungen zu erbringen – ohne KTG-Versicherung also die Lohnfortzahlung gemäss Skala. Wenn Sie aber zum Beispiel einen Gastrobetrieb führen und damit nach GAV eine KTG-Versicherung abschliessen müssen, dann sind Sie auch ohne Versicherung verpflichtet, die entsprechenden Leistungen in Form der Lohnfortzahlung zu erbringen – namentlich 80 Prozent des Lohnes während zwei Jahren.

Wann ist eine KTG-Versicherung obligatorisch?

In manchen Gesamtarbeits­verträgen, etwa im Gastgewerbe, wird eine KTG-Versicherung vor­ge­schrieben. Wenn Ihre Branche einem Gesamt­arbeits­vertrag unterliegt, sollten Sie prüfen, ob darin eine Pflicht zur Kranken­taggeld­versicherung besteht, und dafür besorgt sein, dass Sie die dort auf­geführten Bestimmungen einhalten. Es kommt immer wieder vor, dass ein Ver­sicherungs­produkt nicht dem GAV entspricht.

Sie als Arbeit­geber haften in diesem Fall – unter Umständen für die gesamte zugesicherte Leistung. Wenn ein Klein­betrieb zwei Jahre lang den Lohn für einen er­krank­ten Mitarbeiter fort­zahlen muss, kann das existenz­bedrohend sein.

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Wartefristen

Wie den Selbstbehalt bei der privaten Kranken­pflege­versicherung wählen Sie bei der KTG-Versicherung eine Warte­frist. Entscheiden Sie sich zum Beispiel für eine Warte­frist von 14 Tagen, bezahlt der Versicherer im Krank­heits­fall schneller, dafür ist die Prämie höher, als wenn Sie sich für 30, 60 oder mehr Tage entscheiden. Auf der anderen Seite müssen Sie als Arbeitgeber während dieser Warte­frist die Lohn­fort­zahlung übernehmen – in der Regel ebenfalls 80 Prozent des versicherten Lohnes.

Es ist üblich, dass die Wartefrist bei jedem Krank­heits­fall von vorn beginnt und nicht für ein ganzes Kalender­jahr gilt. Definiert ist dies in den AVB.

Höhe der Taggelder

Die Taggelder werden in der Regel auf Basis des AHV-pflichtigen Bruttolohns berechnet. Bei schwankenden Löhnen, zum Beispiel wenn jemand im Stundenlohn angestellt ist, gilt in der Regel der Durchschnittslohn der letzten zwölf Monate als Massstab. Auch hier können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) konkretere Bestimmungen enthalten.

Es lohnt sich, in den AVB nachzuschauen, wie unregelmässige Zahlungen, zum Beispiel Boni oder Quartalszahlungen, berücksichtigt werden. Werden solche unregelmässigen Lohnbestandteile nicht berücksichtigt, laufen Sie Gefahr, dass die Gleichwertigkeit der Versicherungslösung mit der Lohnfortzahlung nach Obligationenrecht entfällt. Vorsicht ist aus diesem Grund auch bei Saisonniers geboten: Der versicherte Verdienst sollte bei der Versicherung nicht auf ein ganzes Jahr umgerechnet werden. Denn die Lohnfortzahlungspflicht beruht nicht auf durchschnittlichen Jahreswerten, sondern auf dem tatsächlichen Einkommensausfall.

Krankentaggelder bei Teilarbeitsunfähigkeit

Welche Abstufungen bei einer teilweisen Arbeits­unfähig­keit gelten, ist in den AVB vermerkt. Die meisten Versicherer erbringen grundsätzlich erst ab einer Arbeits­unfähig­keit von 25 Prozent Leistungen. Unter Umständen müssen Sie bei einer tieferen Arbeits­unfähig­keit in die Bresche springen.

Krankentaggelder bei chronischen Erkrankungen, Rückfällen und Suchterkrankungen

Wenn eine Mitarbeiterin bei Arbeits­antritt eine Diagnose hat, aber noch nicht erkrankt ist, gilt Folgendes: Sobald die Krank­heit ausbricht und eine Arbeits­unfähig­keit eintritt, muss der KTG-Versicherer zahlen. Er kann nicht rück­wirkend einen Ausschluss aufgrund der vorgängig bekannten Diagnose geltend machen; bei chronischen Erkrankungen ist immer der Zeitpunkt der Arbeits­unfähig­keit relevant, nicht der Zeitpunkt, zu dem eine Krankheit festgestellt wurde. Jedoch darf der Versicherer bei Vertrags­abschluss für vorbestehende Krank­heiten Vorbe­halte und Leistungs­ausschlüsse anbringen.

Was als Rückfall und was als Neu­erkrankung bezeichnet wird, steht in den AVB. Häufig gilt es als Rückfall, wenn ein Angestellter innerhalb von ein bis drei Jahren an der gleichen Krankheit erkrankt.

Suchterkrankungen sind in den Allgemeinen Versicherungs­bedingungen oft ausgeschlossen. Auch andere Diagnosen – beispiels­weise psychische Krankheiten – kann ein Versicherer in den AVB explizit ablehnen. Es gilt aber die sogenannte Ungewöhnlichkeitsregel, die besagt, dass Ausschlüsse, mit denen Sie nicht rechnen konnten, speziell gekenn­zeichnet sein müssen. 

Krankentaggelder bei unbezahltem Urlaub

Bei unbezahltem Urlaub verhält es sich anders, als wenn Ihre Angestellten ordentliche Ferien beziehen und krank werden. Die meisten Versicherer bezahlen kein Taggeld, wenn jemand während eines unbezahlten Urlaubs krank­geschrieben ist. Als Arbeitgeber sind Sie nicht verpflichtet, den Urlaub zurückzunehmen oder zu verschieben. Dieses Risiko liegt bei Ihren Mitarbeitenden.

Die Leistungen Ihrer KTG-Versicherung sind mit Ihrer Lohn­fort­zahlungs­pflicht verknüpft. Das kann zu verschiedenen Szenarien führen, die nicht immer einfach verständlich sind. Im unten stehenden Factsheet sind einige typische Beispiele festgehalten, die aufzeigen, welche Auswirkungen eine KTG-Versicherung auf Ihre Pflichten als Arbeitgeber hat.

Versicherungsschutz während der Probezeit

In vielen AVB ist vorgesehen, dass während der Probezeit kein Versicherungsschutz besteht. Und auch Sie als Arbeitgeber trifft in dieser Zeit keine Lohn­fort­zahlungs­pflicht. Sie erweisen neuen Mitarbeitenden einen Dienst, wenn Sie auf diese Situation hinweisen, damit diese eine allfällige Einzel­versicherung nicht zu früh kündigen.

Zusatzversicherung Mutterschaft

Bei manchen Anbietern können Sie in die KTG-Police eine Mutter­schafts­zusatz­versicherung integrieren. Diese sieht vor, das Tag­geld bei einer Mutter­schaft zu erhöhen. Das maximale gesetzliche Taggeld der Mutter­schafts­versicherung beträgt 220 Franken und wird mit einem Monatseinkommen von 8'250 Franken erreicht (Stand 2023). Insbesondere für Frauen in Führungs­positionen oder andere gut verdienende Spezialist­innen ist damit nicht der ganze Lohn­ausfall gedeckt. Nebst diesem sogenannten Überschusslohn lässt sich auch eine längere Dauer des Mutter­schafts­urlaubs versichern (mehr zum Schutz Ihrer Mitarbeiter­innen bei Mutterschaft erfahren Sie hier).

Anzeigepflicht verletzt

In der Praxis kommt es immer wieder vor, dass Firmen den Antrags- und Gesundheitsfragen zu wenig Beachtung schenken. Sie und Ihre Angestellten sind verpflichtet, die Gesundheitsdeklaration wahrheitsgetreu auszufüllen. Machen Sie neu eintretende Mitarbeitende unbedingt darauf aufmerksam. Falls Sie Tatsachen verschweigen, die Sie gewusst haben müssten, kann der Versicherer später die Leistung verweigern.

Prämien nicht bezahlt

Die rigorose Mahnpraxis von Versicherern sorgt öfter für Ärger: Wer die Prämien nicht regelmässig bezahlt, muss mit Einbussen bei den Leistungen rechnen. Das kann so weit gehen, dass Ihr Versicherer – obwohl Sie nachträglich alle offenen Rechnungen bezahlt haben – die Leistung für Schadenfälle verweigert, die im Zeitraum Ihres Zahlungsverzugs auftraten. Dann sind Sie doppelt gestraft: Sie zahlen sowohl die Prämien wie auch die Lohnfortzahlung.

Eine solche Leistungssperre muss der Versicherer in seiner Mahnung explizit erwähnen, damit sie zulässig ist. Wenn Sie in einen finanziellen Engpass geraten und Zahlungen aufschieben, empfiehlt es sich, die Mahnungen genau anzuschauen und bei einer angedrohten Leistungssperre die Zahlung an den Versicherer anderen vorzuziehen.

Verletzung der Meldepflicht

Es kommt immer wieder vor, dass Versicherer Leistungen kürzen, weil ein Schadenfall zu spät gemeldet wurde. In praktisch allen AVB findet sich eine klare Definition, bis wann ein KTG-Fall gemeldet werden muss. Sensibilisieren Sie Ihr Personal für die Bedeutung einer sofortigen Meldung. Das ist auch im Interesse der Mitarbeitenden, da diese ebenfalls mit Kürzungen rechnen müssen, wenn die Schuld für das Versäumnis bei ihnen liegt.

Wenn eine Meldung trotzdem einmal zu spät war, kann es sich lohnen, sich gegen den Entscheid zu wehren. Der Versicherer muss nämlich belegen, dass die verspätete Meldung den Schaden verschlimmert hat oder dass der Schaden durch gezielte Massnahmen hätte verkleinert werden können. Kann er das nicht, gilt die zweijährige Verjährungsfrist und das Taggeld darf nicht gekürzt werden.

Welche Leistungssperren von Gesetzes wegen zulässig sind, erfahren Sie in diesem Factsheet:

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Die Auswirkungen von Vorbehalten

Wenn Sie im Arbeitsvertrag festhalten, dass Ihr Betrieb eine Kranken­taggeld­versicherung abgeschlossen hat, können Ihre Mitarbeitenden mit den Leistungen im beschriebenen Umfang rechnen. Steht also im Arbeits­vertrag, dass die KTG-Versicherung ohne Einschränkungen 100 Prozent des versicherten Lohnes bezahlt, haben Ihre Mitarbeitenden Anspruch auf diese 100 Prozent. Im konkreten Fall ist es jedoch möglich, dass ein Versicherer die Leistung aufgrund eines Vorbehalts verweigert. Wenn Sie im Arbeits­vertrag nicht auf diesen Vorbehalt hingewiesen haben, müssen Sie die Leistungen unter Umständen selber erbringen.

Dieses Risiko können Sie umgehen, indem Sie sich gut über vereinbarte Vorbehalte informieren und diese in den Arbeits­verträgen ebenfalls festhalten. Ob das zulässig ist, hängt wiederum von der Frage ab, ob dann die Versicherungs­lösung gleichwertig mit der Lohn­fort­zahlung nach OR ist, und wird im Einzelfall von einem Gericht beurteilt.

In erster Linie sollten Sie deshalb versuchen, Vorbehalte wenn immer möglich zu vermeiden. Sind in Ihrem KTG-Vertrag keine Vorbehalte festgehalten, sollten Sie einen Wechsel des Versicherers nur in Betracht ziehen, wenn Sie in den letzten Jahren praktisch keine Krankheitsfälle zu verzeichnen hatten. Ansonsten riskieren Sie die Anordnung von Vorbehalten, die Sie wiederum in künftigen Antrags­deklarationen erwähnen müssen. Ein Teufels­kreis, aus dem Sie kaum mehr herauskommen. Die folgende Check­liste zeigt die häufigsten Vorbehalte auf und gibt Ihnen Tipps, wie Sie diese vermeiden können.

Autor/-innen und Expert/-innen: Rahel Lüönd, Oliver Odermatt