Versicherung zahlt nicht – Rechte und Pflichten des Versicherten

Bei einem Schadensfall ist es nicht immer gewiss, dass die Versicherung einspringt und für entstandene Ausgaben aufkommt. Bevor Sie sich beim Vertragsabschluss sicher wähnen, sollten einige Punkte beachtet werden, um im Ernstfall nicht auf den Kosten sitzenzubleiben. Das gilt umso mehr, wenn daran nicht nur Ihr eigenes, sondern zusätzlich das Wohl eines Unternehmens hängt.

Versicherungsvertrag

Die Risiken für Selbständigerwerbende sind ungleich höher als für Privatpersonen. Entsprechend brauchen sie einen deutlich umfangreicheren Versicherungsschutz, denn es gilt nicht allein die eigene Person, sondern gleich den gesamten Betrieb gegen Unfälle, Missgeschicke und Schäden im Allgemeinen zu schützen. Die Versicherungen sind in solchen Fällen eigentlich verlässliche Partner, allerdings treten immer wieder Fälle auf, in denen die Gesellschaften ihre Bereitschaft zu zahlen verweigern. Dann ist es umso wichtiger, einen genauen Einblick in die Vertragsdetails rund um die Rechte und Pflichten des Versicherungsanspruchs zu haben.    

Viele Risiken – viele Versicherungen

Eine Unternehmensgründung bringt eine grosse Zahl an Pflichten mit sich, wozu unbedingt auch das Thema Versicherungen gehört. Hierbei ist zwischen zwei Typen zu unterscheiden, den Sozialversicherungen (für den Unternehmer und seine Mitarbeitenden) auf der einen und den Betriebsversicherungen auf der anderen Seite. 
Bei den Sozialversicherungen ist die gewählte Rechtsform ausschlaggebend dafür, welche nun freiwillig oder obligatorisch abzuschliessen sind:

  • Alle Inhaber von Einzelfirmen, Kollektiv- und Kommanditgesellschaften sind gemäss Sozialversicherungen selbstständig Erwerbende und müssen sich daher weitestgehend ebenso selbstständig um ihre Vorsorge kümmern.
  • Inhaber von Aktiengesellschaften oder GmbHs hingegen sind zugleich Unternehmer und ihre eigenen Angestellten. Versicherungen in der SchweizDaher sind sie unselbstständig Erwerbende, die meisten Versicherungen somit obligatorisch.

Im Detail geht es bei den Sozialversicherungen, mit denen sich Unternehmer auseinandersetzen müssen um folgende:

  • die drei Säulen der Altersvorsorge, also die AHV / IV / EO (erste Säule), die Pensionskasse (BVG, zweite Säule) und die private Vorsorge (dritte Säule);
  • Arbeitslosenversicherung (ALV);
  • Unfallversicherung (UVG) und Nichtberufsunfall-Versicherung (NBU);
  • Krankenversicherung (KVG);
  • Krankentaggeld-Versicherung / Erwerbsunfähigkeits- bzw. Lohnausfallversicherung.

Dazu kommen die Betriebsversicherungen, bei denen die Unternehmer wiederum grössere Freiheiten bei der Wahl der Risikoabdeckung haben. Die Versicherungen betreffen einerseits die Betriebshaftpflicht, die unterschiedliche Risiken beinhalten kann, und Sachversicherungen andererseits. Hier geht es inhaltlich um Gebäudeversicherungen und Versicherungen für die Fahrhabe. Weiterhin kann das Unternehmen gegen Betriebsunterbrüche gesichert werden, besondere Versicherungen gibt es zudem für die technischen Anlagen und/oder die Computersysteme.

Grundlegende Richtlinien für Versicherungsverträge

Abgesehen von den zahlreichen Risiken, die ein Unternehmer beim Abschluss eines umfassenden Versicherungsschutzes bedenken muss, gibt es auch bei den Verträgen selbst einiges zu beachten. Trotz der damit verbundenen Mühen sollte dem Kleingedruckten die nötige Aufmerksamkeit geschenkt werden. Hier verbergen sich oft besondere Zusatzbedingungen, die einen Anspruch einschränken oder mit bestimmten Bedingungen verknüpfen. Die Versicherungsgesellschaften müssen sich dabei jedoch an grundlegende und allgemeinverbindliche Regeln halten.

Allgemeine Hinweise 

Grundsätzlich macht es Sinn, den Vertrag vor der Unterzeichnung genau durchzulesen und die Details zu prüfen. Die Versicherung sollte genau zu den individuellen Bedürfnissen passen. Oftmals sind im Kleingedruckten bestimmte Schadensfälle ausdrücklich ausgeschlossen. Wer dies übersieht, kann im Ernstfall dann eine böse Überraschung erleben. Bei Sachversicherungen beispielsweise werden schon für die Feuerversicherung sämtliche möglichen Risiken exakt definiert, die daraus resultierenden Ausschlüsse müssen dann aber in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) fixiert werden.
Es kann hilfreich sein, das individuelle Vertragsangebot mit den unverbindlichen Musterbedingungen zu vergleichen, welche vom Schweizerischen Versicherungsverband veröffentlicht werden. Das ist insbesondere wegen branchenspezifischer Unterschiede sinnvoll, bestimmte Punkte müssen aber in jedem Fall in der Police festgehalten sein: 

  • Name der Vertragspartner sowie der mitversicherten Personen 
  • Allgemeine und besondere Versicherungsbedingungen 
  • Pflichten und Aufgaben der Vertragspartner
  • Dauer des Vertrags und des Versicherungsschutzes 
  • Spezifisch versichertes Risiko
  • Versicherungssumme und -beitrag
  • Eventuell andere Bezugsberechtigte Personen oder Angaben zu einer Abtretung

Der Versicherungsschein ist ein wichtiges Dokument und gilt als Nachweis für die Vertragsvereinbarungen. Oft können sich im Laufe der Zeit die Bedingungen ändern und es kommen neue Dokumente als Ergänzung zur ursprünglichen Police hinzu.

Schutz vor Missbrauch

Wenn die Versicherungsunternehmen bei einer Schadensmeldung erst einmal zurückhaltend reagieren, liegt es oft auch daran, dass sie sich vor Missbrauch oder Betrug schützen wollen. Auf rund zehn Prozent wird die Missbrauchs- und Dunkelziffer vom Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) geschätzt, Tendenz steigend. 
Allerdings hängt dies auch stark von der Art der Versicherung ab. Haftpflichtversicherungen sind dabei weitaus häufiger betroffen als beispielsweise Lebensversicherungen. Nur etwa jeder zehnte Betrugsfall wird dabei aufgedeckt. Diese Art des Missbrauchs geht zum einen zu Lasten der übrigen Versicherten, welche mit ihrem Beitrag auch nicht gerechtfertigte Auszahlungssummen mittragen müssen. 
Zum anderen ist es manchmal möglich, dass ein tatsächlicher Schadensfall angezweifelt wird und der Versicherte dafür sorgen muss, entsprechende Beweise zu liefern. Oftmals genügt es bei einer ersten Ablehnung dann hartnäckig zu sein, und auf seinem Anspruch zu beharren.

Rechtsgrundlagen 

Auch in der Schweiz sind bestimmte grundlegende Bedingungen für die verschiedensten Versicherungen per Gesetz vorgegeben. Bereits seit 1908 existiert dafür das hiesige Versicherungsvertragsgesetz. Sowohl aufsichtsrechtliche, als auch handels- und gesellschaftsrechtliche Punkte sind darin berücksichtigt. Diese werden ständig an die aktuelle Rechtslage angepasst und entsprechend ergänzt, erweitert oder ersetzt. 
Die letzte Neuerung trat 2010 in Kraft. Hierbei gab es verschiedene Änderungen vor allem für folgende Aspekte: 

  • Art und Umfang der Informations- und Anzeigepflicht des Versicherten 
  • Klauseln und neue Bedingungen zur Art und Weise des Schadensfalles 
  • Neue Regelungen zu den Prämienzahlungen 
  • Neue Regelungen zur Gefahrserhöhung 
  • Verschiedene Klauseln bei Personen- und Schadensversicherungen 
  • Schlussbestimmungen

In der Regel werden verschiedene neue Anpassungsklauseln von den Gesellschaften zunächst von der Eidgenössischen Finanzmarktaufsicht (FINMA) geprüft, bevor sie an die Kunden weitergegeben werden. Grundsätzlich stellt das verbindliche Versicherungsvertragsgesetz einen Schutz für die Versicherten dar. Viele der neuen Klauseln sollen es jedoch auch für die Unternehmen einfacher machen, sich vor Missbrauch und Betrug zu schützen. 
Branchenspezifische Besonderheit
Abhängig vom Geschäftsfeld unterscheiden sich die Risiken für Unternehmer und Unternehmen, hier kann eine Risikoanalyse Aufschluss geben über die Gefahren einerseits und den notwendigen Versicherungsschutz andererseits. Die Betriebshaftpflicht etwa kann dahingehend angepasst werden:
Anlagerisiko hat nichts mit finanziellen Reserven zu tun, sondern mit Schäden, die aus der Haftpflicht als Eigentümer oder Mieter von Geschäftsimmobilien entstehen können – falls beispielsweise ein Dachziegel ein parkiertes Auto trifft.
Betriebsrisiko umfasst Schäden in Folge betrieblicher Abläufe, etwa Beschädigungen, die ein Monteur bei seiner Arbeit an einer Küchen- oder Badezimmereinrichtung hinterlässt.
Produktrisiko meint Schäden, die wegen Konstruktions- oder Entwicklungsfehlern durch Produkte verursacht werden. Darunter würden beispielsweise fehlerhafte Bauteile fallen, die zum Beispiel für Fehlfunktionen bei Kaffeemaschinen und zu überhöhtem Brandrisiko führen können.
Keinen Versicherungsschutz geniessen hingegen Schäden, die dem Unternehmer oder der Familie entstehen, allerdings lassen sich weitere Sonderrisiken durchaus in die Betriebshaftpflicht aufnehmen. 
Daneben kann die Selbstständigkeit für sich genommen für „Sonderfälle“ sorgen, gerade hinsichtlich der Sozialversicherungsbeiträge. Hierbei stellt sich insbesondere die Frage nach Angestelltenverhältnis oder selbstständigem Erwerb, was wiederum bezüglich der Möglichkeit der Absicherung gegen Arbeitslosigkeit und auch bei anderen Versicherungen relevant sein kann.

Pflichten des Versicherungsnehmers

Um im Schadensfall von seiner Versicherung die nötige Unterstützung zu bekommen, ist der Versicherungsnehmer mit verschiedenen Pflichten betraut. Werden diese nicht eingehalten, steht es der Gesellschaft frei, ob sie die entsprechende Prämie bezahlt oder nicht. 

Informationspflicht 

Zunächst ist der Versicherte verpflichtet, Auskunft über verschiedene Punkte zu erteilen, die seine Person oder das abzudeckende Risiko betreffen. Diese Pflicht zählt zu den sogenannten Obliegenheiten. Die Angaben sollten hierbei der Wahrheit entsprechen. Werden etwa zu niedrige oder zu hohe Werte für die Versicherungssumme angegeben, wirkt sich dies natürlich auf die Höhe des Beitrags aus. Im Schadensfall kann die Gesellschaft jedoch eine Auszahlung verweigern. 
Aber auch die Versicherungsunternehmen müssen bestimmte Regeln einhalten. Sie sind verpflichtet, auch alle notwendigen Informationen über sämtliche Kosten an den Versicherten weiterzugeben.

Antragsstellung

Auch bei Antragstellung müssen wahrheitsgemässe Angaben gemacht werden. Allerdings müssen Informationen preisgegeben werden, die im Formular abgefragt werden

Neben den oben angeführten Pflichtangaben im Vertrag sind auch folgende Daten bekannt zu machen:

  • Berechnungsgrundlagen zur Überschussermittlung und Überschussbeteiligung sowie Verteilungsgrundsätze und -methoden
  • Rückkaufs- und Umwandlungswerte 
  • Art und Weise der Bearbeitung und Speicherung der Personendaten

Vorsicht ist zudem geboten, wenn ein Vertrag im Beisein eines Vertreters ausgefüllt wird. Dabei sollte genau darauf geachtet werden, welche Fragen gestellt werden. Gerade bei den Angaben zum Gesundheitszustand für eine Krankenversicherung versuchen viele Vermittler noch weitere Details herauszubekommen, die in den Unterlagen nicht abgefragt werden. Verbindlich ist, was schriftlich im Vertrag festgehalten wurde.
Sind Fragen im Formular nicht eindeutig formuliert, ist es zudem sinnvoll, bei der Versicherung nachzufragen, um spätere Missverständnisse zu vermeiden. Ergeben sich während der Vertragslaufzeit Änderungen, beispielweise bei der Adresse, müssen diese auch unverzüglich an die Vertragspartner weitergegeben werden.    

Anzeigepflicht 

Auch bei der Schadensmeldung gibt es viele Fallstricke. Häufig nehmen die Versicherungen eine fehlerhafte Schadensanzeige als Grund, nicht bezahlen zu müssen. Melden Schritt für Schritt Deshalb sollten dabei die jeweiligen Bedingungen der einzelnen Verträge genau beachtet werden. Hier sind einige Punkte als Übersicht zusammengefasst: 

  • Meldung erstatten: Der Versicherte muss selbst Kontakt zur Gesellschaft aufnehmen. Dafür sind meist Schadensmeldungsformulare zu benützen. Diese werden durch die Versicherung auf Anfrage zugesandt. 
  • Meldefristen einhalten: „Unverzüglich“ soll ein Schaden meist gemeldet werden. Je nach Art des Falles ist dafür gesetzlich ein Zeitraum zwischen 48 Stunden und sieben Kalendertagen vorgesehen.  
  • Schaden dokumentieren: Der Schaden und gegebenenfalls die Umstände, die zum Schaden geführt haben, sollten am besten durch Fotos festgehalten werden. Zudem ist es sinnvoll, beschädigte Gegenstände möglichst so lange aufzubewahren, bis die Versicherung den Fall vollständig bearbeitet hat. 

Auch bei Schäden von Dritten, die über die eigene Versicherung abgewickelt werden ist es wichtig, so früh wie möglich Meldung zu erstatten. Ob tatsächlich ein Anspruch auf Erstattung besteht, wird dann durch das Versicherungsunternehmen geprüft.

Gefahrserhöhung beachten 

Durch die verschiedensten Umstände kann sich bei einem laufenden Versicherungsvertrag die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass ein bestimmter Schadensfall eintritt oder der Schaden grösser werden könnte, als zunächst angenommen. Dieser Sachverhalt wird als Gefahrserhöhung bezeichnet. 
Ein zeitweise an einem Gebäude angebrachtes Baugerüst kann beispielsweise die Wahrscheinlichkeit eines Einbruchs erhöhen, da es fremden Personen so einfacher ist, in die Räumlichkeiten einzudringen. Solche veränderten Umstände müssen ebenfalls unverzüglich gemeldet werden und können dazu führen, dass die Versicherung dann nur eingeschränkt haftet, die Prämie erhöht oder der Vertrag sogar gekündigt wird. Meist wird jedoch eine Einigung gefunden oder es gibt Tipps, wie die oft nur vorübergehende Lage auf andere Weise besonders abgesichert werden kann. 
Wird die Gefahrserhöhung nicht gemeldet, ist das Versicherungsunternehmen jedoch nicht verpflichtet, im Schadensfall einzuspringen. Für den Versicherten ergibt sich bei einer Prämienerhöhung über zehn Prozent ebenfalls die Möglichkeit, in diesem Fall die Police zu kündigen.  

Wirkungen des Zahlungsverzugs

Immer wieder kann es vorkommen, dass der Versicherte mit der Zahlung der regelmässigen Prämien nicht nachkommen kann. Sofern es sich nicht um die Erstprämie handelt, ist der Versicherungsschutz jedoch nicht automatisch hinfällig, wenn eine Prämie nicht bezahlt wurde. 
In den meisten Fällen ist dieser erst erloschen, wenn auch eine weitere Frist im Rahmen einer schriftlichen Mahnung verstrichen ist, ohne dass die fällige Prämie bezahlt wurde. Die Nachfrist beträgt in der Regel 14 Tage. Der Versicherungsanspruch besteht wieder, sobald die rückständigen Beiträge vollständig beglichen wurden. 

Möglichkeiten des Einspruchs

Kann eine Prämie aus irgendeinem Grund nicht bezahlt werden, sollte direkt die Versicherung informiert werden. Oftmals ist es möglich, hier besondere Vereinbarungen wie etwa einen Zahlungsaufschub zu vereinbaren. Wichtig ist, dass diese auch in schriftlicher Form vorliegen, um im Ernstfall als Beweisdokument zu dienen. 
Grundsätzlich ist es schwierig bei einem Zahlungsverzug einen Anspruch auf die Versicherungssumme geltend zu machen. In manchen Fällen kann auf ein Entgegenkommen der Gesellschaft appelliert werden, wenn die fällige Rate zeitnah ausgeglichen wird.  

Verschiedene Besonderheiten
Änderung der Vertragsbedingungen

Ändern sich die Vertragsbedingungen, muss der Versicherte vorher darüber informiert werden und hat in der Regel die Möglichkeit, die Police gegebenenfalls zu kündigen. Um die entsprechenden Fristen einzuhalten, muss das Zugangsprinzip berücksichtigt werden. Erst wenn die Kündigung beim Empfänger eintrifft, gilt die Kündigung als übermittelt. Auch der Versicherte hat Veränderungen, wie oben bei der Informationspflicht erwähnt, unverzüglich mitzuteilen. Viele Anbieter haben bei den Neuregelungen der Obliegenheiten darauf verzichtet, ihre alten Verträge entsprechend anzupassen, weil dies sehr aufwändig wäre. Die entsprechenden „alten“ Bedingungen sind deshalb meist nichtig – zu Gunsten der Versicherten.

Vertrag unter die Lupe nehmen

Änderungen im Versicherungsvertrag müssen von beiden Seiten anerkannt werden. Auch bei neuen Zusatzklauseln sollte das Kleingedruckte beachtet werden.

Deshalb sollte es gut überlegt werden, ältere Verträge zu kündigen, da sie oft noch bessere Konditionen bieten als neue. 

Verjährung 

Durch das VVG ist für die meisten Fälle eine Verjährungsfrist von zwei Jahren festgelegt. Als Stichdatum gilt der Zeitpunkt, zu dem der Schaden eingetreten ist. Sind in einem Vertrag kürzere Fristen angegeben, so sind diese nichtig. 
Unabhängig vom allgemeinen Verjährungsrecht in der Schweiz sind die Regelungen des VVGs für Versicherungsverträge verbindlich, wenn die entsprechenden Voraussetzungen für eine Verjährung vorliegen.

Doppelversicherung 

Checkliste bei ZahlungsverweigerungIn bestimmten Fällen ist es möglich, dass ein Schadensfall gleichzeitig von zwei verschiedenen Versicherungen abgedeckt wird. Es darf jedoch immer nur von einem einzigen Versicherungsunternehmen die Übernahme der Kosten gefordert werden. Eine Inanspruchnahme von mehreren Versicherungen bei einem einzigen Schadensfall wäre Betrug. Meist wird jedoch bei der Antragstellung nach bereits bestehenden Verträgen gefragt, um eine Doppelversicherung auszuschliessen. 
Es ist möglich, dass im Schadensfall zunächst beide Versicherungen eine Übernahme der Kosten verweigern. Dann muss der Versicherte glaubhaft machen, dass nur einmal ein Anspruch erhoben wird. Gegebenenfalls können sich die Unternehmen die Kosten teilen. Auf jeden Fall sollte dann eine der beiden Policen gekündigt werden, um unnötige Kosten zu sparen. 

Regressrecht der Versicherungen

Bei der Regulierung eines Schadensfalls versuchen viele Versicherungsunternehmen im Nachhinein, einen Teil der gezahlten Summe wieder zurückzufordern. Ob diese Regressforderungen berechtigt sind, hängt von verschiedenen Bedingungen ab. Meist können bestimmte Vertragsverletzungen erst zu einem späteren Zeitpunkt festgestellt werden: 

  • Es wird nachträglich festgestellt, dass der Versicherte vorsätzlich oder grob Fahrlässig gehandelt hat.
  • Der Versicherte hat bestimmte Obliegenheiten im Rahmen des Versicherungsvertrages nicht erfüllt. 
Regressrecht

Wird der Schadensfall ausführlich dokumentiert, können beispielsweise Fotos als Beweise eingesetzt werden.

Die Forderungen Dritter sind vom Regressrecht der Versicherungen ausgeschlossen. Zudem ist beispielsweise bei einer KfZ-Haftpflicht die Höhe der Regressforderungen begrenzt. So soll ausgeschlossen werden, dass Personen auch bei fahrlässigem Handeln von unzumutbaren Schadenszahlungen verschont bleiben. Oft werden Regressforderungen unberechtigt gestellt und beruhen auf einer nicht bestätigten Schuldannahme. Ob tatsächlich ein Anspruch besteht, muss vom Versicherer oder wenn nötig gerichtlich geklärt werden. Zudem muss die Versicherung sich auch beim Regressanspruch an bestimmte Fristen halten. 

 

Konkurs des Versicherungsunternehmens

Im Falle, dass ein Versicherungsunternehmen zahlungsunfähig wird und Konkurs anmeldet, enden die vertraglichen Vereinbarungen in der Regel innerhalb von vier Wochen. Bestimmte Forderungen und Ersatzansprüche können im Rahmen des Konkursverfahrens noch geltend gemacht werden. 
Meist kümmert sich die FINMA dabei mit um die Abwicklung und vertritt zum Teil auch verschiedene Rechte der Versicherten. Oft werden Versicherungsverträge dabei auch an andere Unternehmen weitergegeben und können dort nach neuer Absprache über die Bedingungen weiterlaufen. Dann entstehen dem Versicherten meist die wenigsten Verluste. Wichtig ist es, notwendige Dokumente bis zum Abschluss eines neuen Vertrages aufzubewahren. 

Rechtliche Möglichkeiten des Versicherten
Rechtliche Möglichkeiten

Wird der Schadensfall ausführlich dokumentiert, können beispielsweise Fotos als Beweise eingesetzt werden.

Gutachter beauftragen

Wenn die Versicherung nicht bezahlen will oder eine zu niedrige Schadenssumme veranschlagt, kann selbst ein Gutachter mit der Prüfung der Angelegenheit beauftragt werden. Ein unabhängiges Gutachten kann dann als Beweis für den Anspruch auf die Versicherungsleistung herangezogen werden. Dies lohnt sich jedoch meist nur bei höheren Schadenssummen.

Prüfung durch Ombudsmann

Bei Konfliktsituationen kann auch die Ombudsstelle um Hilfe gebeten werden. Diese vom Schweizerischen Versicherungsverband ins Leben gerufene Stiftung berät bei versicherungsrechtlichen Fragen unentgeltlich und neutral. Die Stelle prüft verschiedene Sachverhalte oder kann auch mediatorisch als Vermittler eingreifen. Für Fragen und Konflikte mit der Krankenversicherung ist eine eigene Stelle zuständig.  

Anwalt beauftragen

Gerade die Abwicklung grösserer Versicherungssummen kann oft einige Zeit in Anspruch nehmen. Viele Unternehmen prüfen heute die Sachverhalte sehr genau, um sich gegen Missbrauch zu schützen. Dennoch darf die Schadensregulierung nicht unnötig in die Länge gezogen werden. Es wird zwar eine angemessene Prüfungszeit eingeräumt, dennoch kann die Leistungspflicht rechtlich vom Versicherten angemahnt werden. 
Auch Anwaltskosten, die in diesem Zusammenhang entstehen, können dann geltend gemacht werden. Zudem kann sich bei einer Zahlung von Schmerzensgeld die Zahlung entsprechend erhöhen, wenn den Versicherungen eine unzulängliche Verzögerung nachgewiesen wird.   

Fazit

Es ist wichtig, seine Rechten und Pflichten als Versicherter genau zu kennen. Bei einem Schadensfall ist es auch noch möglich, in den Vertragsunterlagen die notwendigen Einzelheiten kurzfristig nachzulesen. So wird vermieden, dass unwissentlich Fristen versäumt werden.

Zudem lohnt es sich manchmal, hartnäckig zu sein und eine unnötige Verzögerung der Versicherungsunternehmen anzumahnen. Auch der Versicherte kann hier mit verschiedenen rechtlichen Schritten für eine zügige Regulierung sorgen. Eine genaue Dokumentation des Schadens hilft dabei, die nötigen Beweise zu liefern. Auf entsprechende Nachfragen sollte der Anspruchsberechtigte ebenfalls vorbereitet sein.  

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